Pflegegrad beantragen – Vollständige Schritt-für-Schritt-Anleitung

Wann sollten Sie einen Pflegegrad beantragen?

Die Frage, wann der richtige Zeitpunkt für einen Antrag gekommen ist, beschäftigt viele Menschen. Grundsätzlich gilt: Sobald Sie oder ein Angehöriger im Alltag dauerhaft auf Hilfe angewiesen sind, sollten Sie über einen Antrag nachdenken.

Typische Anzeichen für Pflegebedürftigkeit sind: Sie benötigen Hilfe bei der Körperpflege, beim An- und Auskleiden oder beim Essen. Sie können sich nur noch eingeschränkt in Ihrer Wohnung bewegen. Sie vergessen wichtige Dinge, verlaufen sich oder können Gefahren nicht mehr richtig einschätzen. Sie benötigen Unterstützung bei der Medikamenteneinnahme oder bei der Bewältigung von Arztbesuchen. Sie können Ihren Haushalt nicht mehr allein führen oder soziale Kontakte nicht mehr selbstständig pflegen.

Wichtig: Warten Sie nicht zu lange mit dem Antrag. Leistungen der Pflegeversicherung werden grundsätzlich erst ab dem Monat der Antragstellung gewährt, nicht rückwirkend. Je früher Sie den Antrag stellen, desto früher erhalten Sie auch Unterstützung.

Schritt 1: Kontaktaufnahme mit der Pflegekasse

Der erste Schritt ist die Kontaktaufnahme mit Ihrer Pflegekasse. Ihre Pflegekasse ist bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt. Wenn Sie bei der AOK krankenversichert sind, ist die AOK-Pflegekasse zuständig. Bei der Barmer ist es die Barmer-Pflegekasse, und so weiter.

Sie können den Antrag auf verschiedene Arten stellen:

Telefonisch: Rufen Sie einfach bei Ihrer Krankenkasse an und teilen Sie mit, dass Sie Leistungen der Pflegeversicherung beantragen möchten. Der Mitarbeiter nimmt Ihren Antrag auf und leitet alles Weitere ein.

Schriftlich: Sie können ein formloses Schreiben aufsetzen. Ein einfacher Satz genügt: "Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung." Unterschreiben Sie das Schreiben und senden es per Post oder per E-Mail an Ihre Krankenkasse.

Online: Viele Krankenkassen bieten mittlerweile Online-Formulare auf ihrer Website an, über die Sie den Antrag digital einreichen können.

Persönlich: Sie können auch in eine Geschäftsstelle Ihrer Krankenkasse gehen und den Antrag dort persönlich stellen.

Der Antrag selbst ist unkompliziert. Sie benötigen zunächst keine umfangreichen Unterlagen oder ärztliche Bescheinigungen. Die Pflegekasse wird Ihnen nach der Antragstellung weitere Informationen zukommen lassen.

Schritt 2: Das Antragsformular

Nach Ihrer Erstkontaktaufnahme sendet Ihnen die Pflegekasse in der Regel ein Antragsformular zu. Dieses Formular ist nicht besonders umfangreich, aber es enthält wichtige Angaben, die Sie sorgfältig ausfüllen sollten.

Im Formular werden folgende Informationen abgefragt: Persönliche Daten (Name, Geburtsdatum, Adresse und Versichertennummer), Angaben zur Pflegesituation (Wo werden Sie gepflegt? Wer pflegt Sie derzeit? Seit wann besteht der Pflegebedarf?), gewünschte Leistungsart (Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder Kombinationsleistung), Einwilligung zur Begutachtung und Schweigepflichtentbindung.

Füllen Sie das Formular vollständig und wahrheitsgemäß aus. Bei Unklarheiten können Sie sich jederzeit an Ihre Pflegekasse wenden – die Mitarbeiter sind zur Beratung verpflichtet.

Schritt 3: Beauftragung des Gutachters

Nachdem Ihr Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird diese einen Gutachter mit der Begutachtung beauftragen. Bei gesetzlich Versicherten ist dies der Medizinische Dienst (MD), bei privat Versicherten die Firma MEDICPROOF.

Die Pflegekasse hat gesetzliche Fristen einzuhalten: Bei Begutachtungen im häuslichen Bereich muss die Begutachtung innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang stattfinden. Bei Begutachtungen im Krankenhaus oder in einer stationären Reha-Einrichtung muss der Gutachter innerhalb einer Woche kommen. Befindet sich der Antragsteller in einem Hospiz oder wurde ihm eine palliative Versorgung verordnet, muss die Begutachtung sogar innerhalb einer Woche erfolgen.

Wird diese Frist nicht eingehalten, haben Sie Anspruch auf ein Schmerzensgeld von 70 Euro pro angefangene Woche Verzögerung – allerdings nur, wenn Sie nicht selbst die Verzögerung verursacht haben, etwa durch Terminabsagen.

Schritt 4: Terminvereinbarung für die Begutachtung

Der beauftragte Gutachter wird Sie telefonisch oder schriftlich kontaktieren, um einen Termin für die Begutachtung zu vereinbaren. Sie können dabei mitbestimmen, wann der Termin stattfindet.

Wichtig ist, dass Sie zu dem Termin zu Hause sind. Die Begutachtung findet in Ihrer gewohnten Umgebung statt, damit der Gutachter ein realistisches Bild Ihrer Situation erhält. Sollte der vorgeschlagene Termin nicht passen, können Sie ohne Probleme einen Alternativtermin vereinbaren.

Lassen Sie sich bei der Begutachtung begleiten. Es ist sehr empfehlenswert, dass eine Vertrauensperson – etwa ein Angehöriger oder Ihre Pflegeperson – beim Termin anwesend ist. Diese Person kann wichtige Ergänzungen liefern, Dinge erwähnen, die Sie selbst vergessen, und Ihnen Sicherheit geben.

Schritt 5: Vorbereitung auf die Begutachtung

Eine gute Vorbereitung auf die Begutachtung erhöht Ihre Chancen auf eine angemessene Einstufung erheblich. Hier sind die wichtigsten Vorbereitungsmaßnahmen:

Führen Sie ein Pflegetagebuch: Dokumentieren Sie über etwa zwei Wochen vor dem Termin, bei welchen Tätigkeiten Sie Hilfe benötigen, wie oft dies vorkommt und wie viel Zeit die Unterstützung in Anspruch nimmt. Dies hilft Ihnen, beim Gutachten nichts zu vergessen.

Sammeln Sie medizinische Unterlagen: Legen Sie Arztbriefe, Diagnosen, Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus, Medikamentenpläne und andere relevante medizinische Dokumente bereit. Der Gutachter kann diese Unterlagen einsehen und bekommt dadurch ein besseres Bild Ihrer gesundheitlichen Situation.

Erstellen Sie eine Liste Ihrer Medikamente: Notieren Sie alle Medikamente, die Sie einnehmen, mit Dosierung und Einnahmezeitpunkt. Dies zeigt dem Gutachter den Umfang Ihrer gesundheitlichen Probleme.

Bereiten Sie Hilfsmittel vor: Wenn Sie Gehhilfen, Rollator, Inkontinenzmaterial oder andere Hilfsmittel nutzen, legen Sie diese sichtbar bereit. Sie belegen Ihre Einschränkungen.

Überlegen Sie sich konkrete Beispiele: Der Gutachter wird Sie fragen, bei welchen Tätigkeiten Sie Hilfe benötigen. Überlegen Sie sich im Vorfeld konkrete Beispiele aus Ihrem Alltag.

Seien Sie ehrlich: Dies ist der wichtigste Punkt. Viele Menschen neigen dazu, ihre Fähigkeiten im Gutachtergespräch besser darzustellen, als sie tatsächlich sind – aus Scham, Stolz oder falscher Bescheidenheit. Seien Sie offen und ehrlich über Ihre Einschränkungen.

Schritt 6: Die Begutachtung

Am Tag der Begutachtung besucht Sie der Gutachter zu Hause. Die Begutachtung dauert in der Regel zwischen 30 und 60 Minuten, bei komplexen Fällen auch länger.

Der Gutachter wird sich zunächst vorstellen und den Ablauf erklären. Dann stellt er systematisch Fragen zu den sechs Lebensbereichen, die für die Einstufung in einen Pflegegrad relevant sind: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Der Gutachter wird nicht nur Fragen stellen, sondern auch beobachten, wie Sie sich bewegen, wie Sie kommunizieren und wie Ihre Wohnsituation aussieht. Er kann Sie auch bitten, bestimmte Bewegungen vorzuführen – etwa aufzustehen oder zu gehen.

Wichtig: Zeigen Sie Ihre Einschränkungen. Wenn Sie normalerweise einen Rollator nutzen, dann tun Sie dies auch während der Begutachtung. Wenn Sie Schmerzen haben, erwähnen Sie diese. Wenn Sie bestimmte Dinge nur mit Mühe schaffen, dann demonstrieren Sie das.

Die Begleitperson sollte ergänzen, wenn Sie etwas vergessen oder Ihre Situation zu positiv darstellen. Angehörige können oft besser schildern, wie der Alltag tatsächlich aussieht.

Schritt 7: Das Gutachten und die Punktevergabe

Das Gutachten bildet die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse. Der Gutachter vergibt für jede beurteilte Fähigkeit Punkte: 0 Punkte (selbstständig), 1 Punkt (überwiegend selbstständig), 2 Punkte (überwiegend unselbstständig) oder 3 Punkte (unselbstständig).

Die Punkte aus den verschiedenen Bereichen werden unterschiedlich gewichtet. Aus der gewichteten Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflegegrad: 12,5 bis unter 27 Punkte = Pflegegrad 1, 27 bis unter 47,5 Punkte = Pflegegrad 2, 47,5 bis unter 70 Punkte = Pflegegrad 3, 70 bis unter 90 Punkte = Pflegegrad 4, 90 bis 100 Punkte = Pflegegrad 5.

Schritt 8: Der Bescheid der Pflegekasse

Nach der Begutachtung prüft die Pflegekasse das Gutachten und trifft ihre Entscheidung. Diese wird Ihnen schriftlich in Form eines Bescheids mitgeteilt. Die Pflegekasse ist verpflichtet, Ihnen innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang einen Bescheid zuzusenden.

Der Bescheid enthält folgende Informationen: Die Entscheidung (Bewilligung oder Ablehnung, welcher Pflegegrad), die Begründung, den Leistungsbeginn (in der Regel der Monat der Antragstellung), eine Übersicht der Leistungen und eine Rechtsbehelfsbelehrung.

Lesen Sie den Bescheid sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, können Sie sich an Ihre Pflegekasse wenden. Es ist Ihr gutes Recht, eine Erklärung zu verlangen.

Häufige Fehler beim Antrag vermeiden

Fehler 1: Den Antrag zu spät stellen. Leistungen werden nicht rückwirkend gewährt. Je früher Sie den Antrag stellen, desto besser.

Fehler 2: Die eigenen Fähigkeiten zu positiv darstellen. Viele Menschen spielen beim Gutachten die starke Person und unterschlagen ihre Schwierigkeiten. Seien Sie ehrlich.

Fehler 3: Ohne Begleitung zum Gutachten gehen. Angehörige können wichtige Ergänzungen liefern und Ihnen Sicherheit geben.

Fehler 4: Keine Vorbereitung. Ohne Pflegetagebuch und ohne Überlegung zu konkreten Einschränkungen vergessen Sie beim Gutachten wichtige Punkte.

Fehler 5: Medizinische Unterlagen nicht bereithalten. Arztberichte und Diagnosen untermauern Ihre Angaben.

Fehler 6: Bei Ablehnung keinen Widerspruch einlegen. Viele Menschen akzeptieren eine Ablehnung, obwohl sie gute Chancen im Widerspruchsverfahren hätten.

Der Antrag auf einen Pflegegrad ist kein komplizierter Prozess, wenn Sie gut vorbereitet sind und die Schritte kennen. Nehmen Sie sich Zeit, seien Sie ehrlich in der Darstellung Ihrer Situation, und lassen Sie sich unterstützen. Die Leistungen der Pflegeversicherung stehen Ihnen zu – nutzen Sie Ihren Anspruch.