Pflegegrad Höherstufung beantragen – Wann und wie?

Was ist eine Pflegegrad Höherstufung?

Eine Pflegegrad Höherstufung bedeutet, dass Sie von einem niedrigeren in einen höheren Pflegegrad eingestuft werden. Dies geschieht, wenn sich Ihr gesundheitlicher Zustand verschlechtert hat und Sie mehr Unterstützung im Alltag benötigen als bei der letzten Begutachtung festgestellt wurde.

Mit einer Höherstufung steigen auch Ihre Leistungsansprüche. Sie erhalten mehr Pflegegeld oder höhere Pflegesachleistungen sowie Zugang zu erweiterten Unterstützungsangeboten. Die Höherstufung ist daher ein wichtiger Schritt, wenn Ihr bisheriger Pflegegrad nicht mehr ausreicht, um Ihren tatsächlichen Pflegebedarf abzudecken.

Die Höherstufung erfolgt nicht automatisch. Sie müssen aktiv einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse prüft dann durch ein erneutes Gutachten, ob die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad erfüllt sind.

Wann sollten Sie eine Höherstufung beantragen?

Sie sollten eine Höherstufung beantragen, wenn sich Ihr Gesundheitszustand seit der letzten Begutachtung wesentlich verschlechtert hat. Eine wesentliche Verschlechterung liegt vor, wenn Sie in mehreren Lebensbereichen mehr Hilfe benötigen als zuvor oder neue Einschränkungen hinzugekommen sind.

Typische Situationen für eine Höherstufung

Fortschreitende Erkrankungen: Bei Erkrankungen wie Demenz, Parkinson oder Multipler Sklerose verschlechtert sich der Zustand oft kontinuierlich. Wenn Sie merklich mehr Unterstützung benötigen als bei der letzten Begutachtung, ist eine Höherstufung angebracht.

Neue Erkrankungen: Kommt zu Ihrer bestehenden Pflegebedürftigkeit eine weitere schwere Erkrankung hinzu, kann dies eine Höherstufung rechtfertigen. Beispielsweise wenn zusätzlich zur körperlichen Einschränkung nun auch kognitive Probleme auftreten.

Nach Krankenhausaufenthalt: Ein Schlaganfall, Herzinfarkt oder eine schwere Operation können zu deutlichen Verschlechterungen führen. Nach einem Krankenhausaufenthalt mit bleibenden Folgen sollten Sie zeitnah eine Höherstufung beantragen.

Zunehmende Immobilität: Wenn Sie zuvor noch einige Wege selbstständig bewältigen konnten, nun aber auf einen Rollstuhl angewiesen sind oder bettlägerig wurden, ist dies ein klarer Grund für eine Höherstufung.

Verschlechterung der geistigen Fähigkeiten: Bei zunehmender Demenz, wenn Orientierungsprobleme stärker werden oder die Kommunikation schwieriger wird, sollten Sie eine Höherstufung in Erwägung ziehen.

Verhaltensänderungen: Wenn neue Verhaltensauffälligkeiten auftreten wie nächtliche Unruhe, Weglauftendenz, Aggressionen oder Ängste, die zusätzliche Betreuung erforderlich machen.

Wie lange sollte man warten?

Grundsätzlich gibt es keine Wartezeit zwischen zwei Anträgen. Sie können jederzeit eine Höherstufung beantragen, wenn sich Ihr Zustand verschlechtert hat. In der Praxis empfiehlt es sich aber, mindestens sechs Monate zwischen zwei Anträgen verstreichen zu lassen, es sei denn, es ist eine gravierende Verschlechterung eingetreten.

Bei plötzlichen, erheblichen Verschlechterungen sollten Sie nicht warten, sondern sofort einen Antrag stellen. Je früher Sie den Antrag stellen, desto früher können Sie von höheren Leistungen profitieren. Die Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gewährt, nicht rückwirkend.

Pflegegrad Höherstufung beantragen: Schritt für Schritt

Schritt 1: Verschlechterung dokumentieren

Bevor Sie den Antrag stellen, sollten Sie die Verschlechterung Ihres Zustands gut dokumentieren. Dies hilft Ihnen später bei der Begutachtung, die Veränderungen überzeugend darzustellen.

Führen Sie ein aktuelles Pflegetagebuch über mindestens zwei Wochen. Dokumentieren Sie täglich: Bei welchen Tätigkeiten Sie jetzt zusätzliche Hilfe benötigen, welche Tätigkeiten Sie früher noch selbst bewältigen konnten, wie viel Zeit die Pflege nun in Anspruch nimmt, besondere Vorkommnisse und Verhaltensänderungen.

Vergleichen Sie die aktuelle Situation mit der Situation bei der letzten Begutachtung. Was hat sich konkret verändert? Je genauer Sie die Verschlechterungen benennen können, desto besser.

Schritt 2: Ärztliche Unterlagen beschaffen

Holen Sie sich aktuelle ärztliche Unterlagen, die die Verschlechterung belegen. Besonders wertvoll sind: Aktuelle Arztbriefe mit neuen Diagnosen, Krankenhausentlassungsbriefe nach Operationen oder akuten Ereignissen, Berichte von Fachärzten über Krankheitsfortschritte, Therapieberichte, die zeigen, welche zusätzlichen Behandlungen nötig sind.

Sprechen Sie mit Ihrem Hausarzt über die geplante Höherstufung. Er kann ein ausführliches Attest erstellen, das die medizinischen Gründe für die Verschlechterung darlegt und beschreibt, wie sich diese auf Ihre Selbstständigkeit auswirkt.

Schritt 3: Antrag bei der Pflegekasse stellen

Der Antrag auf Höherstufung wird bei Ihrer Pflegekasse gestellt. Sie ist bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt. Der Antrag kann formlos sein, sollte aber eindeutig als Antrag auf Höherstufung formuliert werden.

Ein Musterantrag könnte lauten: "Hiermit beantrage ich die Höherstufung meines Pflegegrades. Mein Gesundheitszustand hat sich seit der letzten Begutachtung erheblich verschlechtert. Ich benötige nun deutlich mehr Unterstützung im Alltag."

Fügen Sie hinzu: Ihren vollständigen Namen, Ihre Anschrift, Ihr Geburtsdatum, Ihre Versichertennummer, den aktuellen Pflegegrad sowie eine kurze Begründung, warum Sie eine Höherstufung beantragen.

Senden Sie den Antrag schriftlich per Post oder E-Mail. Einige Krankenkassen bieten auch Online-Formulare an. Sie können den Antrag auch telefonisch stellen, sollten dies aber schriftlich bestätigen lassen.

Schritt 4: Auf das Gutachten vorbereiten

Nach Ihrem Antrag beauftragt die Pflegekasse ein erneutes Gutachten. Bei gesetzlich Versicherten kommt wieder der Medizinische Dienst, bei privat Versicherten MEDICPROOF. Sie erhalten einen Terminvorschlag für den Hausbesuch.

Bereiten Sie sich gründlich auf diesen Termin vor. Legen Sie alle gesammelten Unterlagen bereit: das Pflegetagebuch, ärztliche Atteste und Berichte, Medikamentenliste, Berichte von Therapeuten, das alte Gutachten zum Vergleich.

Überlegen Sie sich vorher, welche konkreten Verschlechterungen Sie ansprechen möchten. Notieren Sie sich die wichtigsten Punkte, damit Sie im Gespräch nichts vergessen.

Schritt 5: Das Gutachten

Beim Gutachtertermin wird Ihre Selbstständigkeit in den sechs Lebensbereichen erneut beurteilt. Der Gutachter wird gezielt nach Veränderungen seit der letzten Begutachtung fragen. Seien Sie darauf vorbereitet, konkrete Beispiele zu nennen.

Wichtige Verhaltensregeln beim Gutachtertermin:

Beschreiben Sie die Verschlechterungen konkret: Statt zu sagen "Es geht mir schlechter" erklären Sie: "Früher konnte ich noch kurze Strecken mit dem Rollator gehen, jetzt bin ich auf den Rollstuhl angewiesen."

Vergleichen Sie mit der letzten Begutachtung: Machen Sie deutlich, was sich seit der letzten Begutachtung verändert hat. Wenn möglich, beziehen Sie sich auf konkrete Feststellungen aus dem alten Gutachten.

Lassen Sie sich begleiten: Eine vertraute Person sollte beim Termin dabei sein, idealerweise dieselbe Person, die Sie regelmäßig pflegt. Sie kann die Verschlechterungen aus ihrer Perspektive schildern.

Zeigen Sie Unterlagen: Legen Sie dem Gutachter die ärztlichen Unterlagen und das Pflegetagebuch vor. Weisen Sie auf wichtige Befunde hin.

Erwähnen Sie alle Problembereiche: Sprechen Sie nicht nur die offensichtlichen körperlichen Verschlechterungen an, sondern auch kognitive, psychische oder verhaltensbezogene Veränderungen.

Schritt 6: Der Bescheid

Die Pflegekasse teilt Ihnen schriftlich mit, ob eine Höherstufung bewilligt wurde. Bei Bewilligung erhalten Sie ab dem Monat der Antragstellung die höheren Leistungen. Die Differenz zum bisherigen Pflegegeld wird nachgezahlt.

Wird die Höherstufung abgelehnt, bleibt Ihr bisheriger Pflegegrad bestehen. Sie haben dann die Möglichkeit, innerhalb eines Monats Widerspruch gegen die Entscheidung einzulegen.

Unterschied zwischen Höherstufung und Erstantrag

Der Antrag auf Höherstufung unterscheidet sich in einigen Punkten vom Erstantrag auf einen Pflegegrad:

Ausgangssituation: Bei der Höherstufung haben Sie bereits einen Pflegegrad. Das Gutachten konzentriert sich auf die Veränderungen seit der letzten Begutachtung.

Vergleichsmaßstab: Der Gutachter vergleicht die aktuelle Situation mit dem vorherigen Gutachten. Es geht also um den Nachweis einer Verschlechterung, nicht um die erstmalige Feststellung von Pflegebedürftigkeit.

Leistungen während des Verfahrens: Während das Höherstufungsverfahren läuft, erhalten Sie weiterhin die Leistungen Ihres bisherigen Pflegegrades. Ihre Versorgung ist also gesichert.

Anforderungen: Die Hürden für eine Höherstufung sind teilweise höher als für die Erstanerkennung. Sie müssen nachweisen, dass sich der Zustand wesentlich verschlechtert hat, nicht nur minimal.

Was passiert mit den Leistungen bei Höherstufung?

Bei erfolgreicher Höherstufung steigen Ihre Leistungsansprüche. Die neuen Leistungen gelten ab dem Monat, in dem Sie den Antrag auf Höherstufung gestellt haben.

Pflegegeld und Pflegesachleistungen

Die Höhe des Pflegegeldes und der Pflegesachleistungen richtet sich nach dem Pflegegrad. Bei einer Höherstufung erhalten Sie automatisch die höheren Beträge. Die Differenz zwischen dem alten und neuen Pflegegeld wird für die Monate ab Antragstellung nachgezahlt.

Beispiel: Sie haben Pflegegrad 2 und erhalten 332 Euro Pflegegeld monatlich. Bei Höherstufung auf Pflegegrad 3 erhalten Sie künftig 573 Euro. Haben Sie den Antrag im Januar gestellt und die Bewilligung kommt im April, erhalten Sie rückwirkend die Differenz von 241 Euro für Januar, Februar, März und April nachgezahlt.

Weitere Leistungen

Auch andere Leistungen können sich bei Höherstufung erhöhen: Die Beträge für Tages- und Nachtpflege steigen, die Zuschüsse für Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege können sich ändern, bei vollstationärer Pflege erhöht sich der Zuschuss der Pflegeversicherung.

Der Entlastungsbetrag von 125 Euro monatlich bleibt dagegen in allen Pflegegraden gleich. Auch die Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (40 Euro monatlich) sind unabhängig vom Pflegegrad.

Gründe für die Ablehnung einer Höherstufung

Nicht jeder Antrag auf Höherstufung ist erfolgreich. Die häufigsten Gründe für eine Ablehnung sind:

Keine wesentliche Verschlechterung: Die Pflegekasse sieht keine ausreichende Veränderung gegenüber der letzten Begutachtung. Kleinere Schwankungen im Befinden rechtfertigen keine Höherstufung.

Unzureichende Dokumentation: Die Verschlechterung konnte beim Gutachtertermin nicht überzeugend dargelegt werden. Es fehlen ärztliche Belege oder konkrete Beispiele.

Vorübergehende Verschlechterung: Die Verschlechterung wird als vorübergehend eingeschätzt, etwa nach einer akuten Erkrankung, von der man sich wieder erholen kann.

Falsche Selbsteinschätzung: Manchmal überschätzen Betroffene oder Angehörige die Einschränkungen. Die objektive Begutachtung kommt zu einem anderen Ergebnis.

Keine Veränderung in den relevanten Bereichen: Auch wenn sich der gesundheitliche Zustand verschlechtert hat, muss dies Auswirkungen auf die Selbstständigkeit in den sechs bewerteten Lebensbereichen haben.

Was tun bei Ablehnung der Höherstufung?

Wenn Ihr Antrag auf Höherstufung abgelehnt wird, haben Sie mehrere Möglichkeiten:

Widerspruch einlegen

Sie können innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids Widerspruch einlegen. Fordern Sie dafür das vollständige Gutachten an und prüfen Sie, ob alle Einschränkungen korrekt erfasst wurden. Im Widerspruchsverfahren wird Ihr Fall erneut geprüft, oft mit einem neuen Gutachten.

Erneuten Antrag stellen

Wenn sich Ihr Zustand weiter verschlechtert oder Sie neue ärztliche Unterlagen haben, können Sie einen neuen Antrag auf Höherstufung stellen. Dies ist besonders sinnvoll, wenn seit dem ersten Antrag mehrere Monate vergangen sind.

Beratung suchen

Lassen Sie sich von Pflegestützpunkten, Sozialverbänden oder spezialisierten Beratungsstellen unterstützen. Diese können einschätzen, ob Ihre Chancen in einem Widerspruchsverfahren gut stehen oder ob ein späterer erneuter Antrag erfolgversprechender ist.

Häufige Fehler bei der Höherstufung vermeiden

Fehler 1: Zu früh beantragen

Manche Menschen beantragen eine Höherstufung, obwohl sich ihr Zustand nur minimal verändert hat. Dies führt meist zur Ablehnung. Warten Sie, bis wirklich eine deutliche Verschlechterung eingetreten ist. Allerdings sollten Sie auch nicht zu lange warten, wenn eine erhebliche Verschlechterung vorliegt.

Fehler 2: Schlechte Vorbereitung

Ohne gute Vorbereitung auf das Gutachten haben Sie schlechtere Chancen. Sammeln Sie Unterlagen, führen Sie ein Pflegetagebuch und überlegen Sie sich vorher, was Sie dem Gutachter mitteilen möchten.

Fehler 3: Verschlechterung nicht konkret benennen

Allgemeine Aussagen wie "Mir geht es schlechter" reichen nicht aus. Sie müssen konkret darlegen, was Sie früher noch konnten und jetzt nicht mehr können. Vergleichen Sie die Situation mit der letzten Begutachtung.

Fehler 4: Ärztliche Belege fehlen

Ohne aktuelle ärztliche Unterlagen ist es schwierig, eine Verschlechterung zu belegen. Holen Sie sich vor der Begutachtung Atteste und Berichte ein, die die medizinischen Gründe für die Verschlechterung dokumentieren.

Fehler 5: Alleine zum Gutachtertermin

Gehen Sie nicht alleine zur Begutachtung. Eine vertraute Person, die Ihren Alltag kennt, kann wichtige Ergänzungen machen und realistische Einschätzungen geben, die Sie selbst vielleicht nicht erwähnen würden.

Besondere Situationen bei der Höherstufung

Höherstufung von Pflegegrad 1 auf 2

Diese Höherstufung ist besonders wichtig, weil erst ab Pflegegrad 2 Anspruch auf Pflegegeld besteht. Sie müssen nachweisen, dass Sie nun regelmäßig auf Unterstützung bei der Grundpflege angewiesen sind, nicht nur auf Unterstützung im Haushalt.

Höherstufung bei Demenz

Bei fortschreitender Demenz ist eine regelmäßige Überprüfung des Pflegegrades wichtig. Dokumentieren Sie genau, welche kognitiven Fähigkeiten sich verschlechtert haben. Ein Demenz-Tagebuch, das Verhaltensauffälligkeiten, Orientierungsprobleme und den Betreuungsbedarf dokumentiert, ist sehr hilfreich.

Höherstufung nach Krankenhausaufenthalt

Nach einem Schlaganfall, einer schweren Operation oder einem Sturz mit Folgeschäden sollten Sie zeitnah eine Höherstufung beantragen. Nutzen Sie den Krankenhausentlassungsbericht als wichtiges Beweisdokument. Die Höherstufung kann hier relativ schnell erfolgen.

Höherstufung im Pflegeheim

Auch Bewohner von Pflegeheimen können eine Höherstufung beantragen. Die Begutachtung findet dann im Pflegeheim statt. Die Pflegekräfte des Heims können wichtige Hinweise auf Verschlechterungen geben und sollten in die Vorbereitung einbezogen werden.

Häufige Fragen zur Pflegegrad Höherstufung

Wie lange dauert das Höherstufungsverfahren?

Die Pflegekasse hat 25 Arbeitstage Zeit, um über den Antrag zu entscheiden. In der Praxis dauert es oft länger, insbesondere wenn die Terminvereinbarung für das Gutachten schwierig ist. Insgesamt sollten Sie mit zwei bis drei Monaten rechnen.

Kann der Pflegegrad auch herabgestuft werden?

Theoretisch ja, wenn der Gutachter feststellt, dass sich Ihr Zustand verbessert hat. In der Praxis kommt dies bei Anträgen auf Höherstufung aber selten vor. Die Pflegekasse muss eine Herabstufung separat begründen und Sie haben dagegen ein Widerspruchsrecht.

Kostet die Höherstufung etwas?

Nein, das Verfahren ist für Sie kostenfrei. Die Begutachtung wird von der Pflegekasse bezahlt. Kosten können nur entstehen, wenn Sie sich professionell beraten oder vertreten lassen, was aber nicht notwendig ist.

Kann ich mehrfach eine Höherstufung beantragen?

Ja, es gibt keine Begrenzung. Sie können so oft eine Höherstufung beantragen, wie es aufgrund von Verschlechterungen erforderlich ist. Allerdings sollten zwischen zwei Anträgen einige Monate liegen, es sei denn, es ist eine drastische Verschlechterung eingetreten.

Was ist der Unterschied zwischen Höherstufung und Neubegutachtung?

Eine Höherstufung beantragen Sie aktiv, wenn sich Ihr Zustand verschlechtert hat. Eine Neubegutachtung kann die Pflegekasse auch von sich aus anordnen, etwa bei Wiederholungsgutachten nach einigen Jahren. Bei der Neubegutachtung kann der Pflegegrad gleich bleiben, steigen oder sinken.

Tipps für eine erfolgreiche Höherstufung

Timing ist wichtig: Beantragen Sie die Höherstufung, sobald eine deutliche Verschlechterung eingetreten ist. Je früher der Antrag, desto früher erhalten Sie die höheren Leistungen.

Dokumentieren Sie kontinuierlich: Führen Sie regelmäßig ein Pflegetagebuch. So haben Sie bei Bedarf sofort aktuelle Unterlagen zur Hand und können Verschlechterungen besser nachweisen.

Beziehen Sie Ärzte ein: Sprechen Sie mit Ihren behandelnden Ärzten über die geplante Höherstufung. Bitten Sie um ausführliche Atteste, die die medizinischen Veränderungen beschreiben.

Nutzen Sie Beratungsangebote: Pflegestützpunkte, Sozialverbände und Pflegeberatungen helfen Ihnen kostenlos bei der Vorbereitung des Antrags und des Gutachtermins.

Vergleichen Sie mit der letzten Begutachtung: Fordern Sie das alte Gutachten an und vergleichen Sie. Machen Sie sich Notizen zu den Veränderungen in jedem der sechs Lebensbereiche.

Lassen Sie sich begleiten: Beim Gutachtertermin sollte eine vertraute Person dabei sein, die Ihren Alltag gut kennt und die Verschlechterungen bestätigen kann.

Seien Sie konkret: Beschreiben Sie die Verschlechterungen nicht allgemein, sondern mit konkreten Beispielen aus Ihrem Alltag. Zeigen Sie auf, was Sie früher noch konnten und jetzt nicht mehr können.

Fazit: Ihre Rechte bei Verschlechterung nutzen

Die Höherstufung des Pflegegrades ist Ihr gutes Recht, wenn sich Ihr Gesundheitszustand verschlechtert hat. Scheuen Sie sich nicht, dieses Recht wahrzunehmen. Die höheren Leistungen sollen sicherstellen, dass Sie trotz zunehmender Einschränkungen gut versorgt werden können.

Eine gute Vorbereitung ist der Schlüssel zum Erfolg. Dokumentieren Sie die Verschlechterungen sorgfältig, sammeln Sie ärztliche Unterlagen und bereiten Sie sich gut auf den Gutachtertermin vor. Mit den richtigen Nachweisen und einer klaren Darstellung der Veränderungen haben Sie gute Chancen auf eine erfolgreiche Höherstufung.

Denken Sie daran: Die Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gewährt. Je früher Sie bei einer Verschlechterung den Antrag stellen, desto früher profitieren Sie von den höheren Leistungen. Zögern Sie also nicht zu lange, wenn Sie merken, dass Ihr bisheriger Pflegegrad nicht mehr ausreicht.